ヒューマンエラーの概要

ヒューマンエラーとは?

人間が原因となって起きる失敗のこと。

人為的ミスのこと。

やるべき事を行わない・やるべきでない事をする。

2つのパターンが考えられる。

あなたのエラーはどんなケース?

やるべきでない事をする(コミッションエラー)

やる順序を間違う。

やるタイミングを間違う。

方法を間違える。

選択を間違える。

わざとミスするような場合は、エラーではなく違反。

やるべきことを行わない(オミッションエラー)

やるべき事を忘れる。

やるべき事を省略してしまう。

ヒューマンエラーの起因

意図しない行動に起因するもの

知識不足、技術不足、情報不足、連絡不足、勘違い、先入観

記憶できない。思い出せない。

やり忘れる。

見逃し、聞き間違い、見間違い。(認知エラー)

今後の対応の判断を間違える。(判断エラー)

正しいと思い込みによる判断ミス

方法・手法を間違える。(行動エラー)

意図した行動から起因するもの

疲労、集中力低下、手順無視、手順の省略、手抜き

注意力の低下

決まりを守らない。

危険を回避しない。

ヒューマンエラーには含めないもの

マニュアルの間違い

ルールの間違い

機械や道具の故障

目標や目的の間違い

ヒューマンエラー対策

過去のヒューマンエラーのリスト化

マニュアルの作成(目的の明確化。わかりやすく伝える。確認ポイントの明記)

チェック体制・チェックリストの構築(思い込みをなくす。責任の明確化。時期の明確。効果の検証)

環境の構築(全体での改善への取り組み。情報の共有。エラー後の対策の共有)

意図しない行動によるヒューマンエラーの場合

知識やスキル不足の改善

経験を積むステップを改善

マニュアルや規則の整備

意図した行動に起因するヒューマンエラー

手抜き、手順無視、慢心の改善

作業の単調化の改善

複雑な作業の改善

作業時間不測の改善

ツールの活用

タスク管理・ToDoリスト

ヒューマンエラー減らす

完全に防止はできない

減らすことはできる

起きにくい仕組みや環境を作ることはできる。

ヒューマンエラーは起きるもの。エラーを事前に想定し、エラーの後に対処する術も大切となる。

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